Videolaringoscopia

¿En qué consiste? ¿Cuánto dura?

Es la exploración de la laringe mediante la introducción de un laringoscopio rígido de fibra óptica y luz fría (fuente de luz externa al instrumento que se transmite por fibra óptica); también permiten la manipulación y la obtención de imágenes o vídeo muy útiles para explicar al paciente la naturaleza de su patología y para llevar un registro que nos permitirá valorar la evolución de la patología con los tratamientos y el tiempo.

Nos permite explorar toda la profundidad de la parte baja de la garganta (hipofaringe) de la laringe e incluso los primeros centímetros de la tráquea.

Su duración es variable, desde unos segundos a un minuto (repartido en varias exploraciones), dependiendo del tipo de lesiones halladas y del reflejo nauseoso del paciente.

 ¿Cómo se debe preparar el paciente antes de realizar esta prueba? (si se usa anestesia o algún tipo de líquido contraste, si el paciente debe de estar dos o tres horas antes despierto…)

Es una exploración de consulta que se realiza en segundos y sin preparación alguna ni anestesia, de forma rutinaria.

¿Qué patologías se pueden detectar con este método?

Todas las patologías de la hipofaringe y laringe que alteren de alguna manera la forma, color o aspecto de dichas estructuras.

¿Pueden tener los pacientes alguna molestia en los oídos una vez realizada?

La exploración en sí es completamente inocua sin embargo para realizarla, en casos de reflejo nauseoso muy intenso, puede usarse un spray anestésico en la garganta para facilitar la prueba; dicha anestesia desaparece en minutos.

Se precisa de cierta colaboración del paciente (que debe permanecer inmóvil).

Cual preferirías tu, un videolaringoscopio o un laringoscopio tradicional?

  vs 

Videolaringoscopio                               Laringoscopio tradicional

Introducción

El manejo y la estabilización de la vía aérea representa el primer paso en la atención del paciente crítico, tanto en la unidad de emergencia, como en el quirófano o en la unidad de cuidado intensivo. Desde los albores de la medicina se conoce la importancia de garantizar una correcta ventilación y oxigenación para mantener el metabolismo cerebral que requieres de un flujo sanguíneo cerebral. La intubación que en la actualidad conocemos y que de manera rutinaria realizamos los anestesiólogos, ha sido fruto de siglos de estudio, experimentos y ensayos clínicos desde Avicena, que hacia el año 980 describió por primera vez la intubación oro traqueal en humanos.

La ASA (Asociación Americana de Anestesiología) considera técnica y fisiológicamente tan peligrosos los episodios clínicos relacionados con un inadecuado manejo de la vía aérea, como los acontecimientos cardiovasculares que amenazan para la vida del paciente. El fracaso en asegurar la vía aérea suele conducir a secuelas neurológicas permanentes incluyendo la muerte. Para ofrecer un óptimo cuidado en situaciones electivas y críticas, los integrantes en formación de los equipos de salud, deben tener incorporados no solo los conocimientos teóricos adecuados sino que deben haber recibido un entrenamiento constante en el manejo de la vía aérea en los diferentes escenario que deberá enfrentar.

Con el advenimiento de nuevas herramientas para facilitar el abordaje correcto de la vía aérea, es de vital importancia que el equipo cuya labor se desempeñe en las áreas de intubación se mantenga entrenado en alternativas eficaces invasivas y no invasivas de la protección de la vía aérea. En muchos casos el procedimiento de intubación con laringoscopia tradicional directa solo ofrece una visión parcial o nula y es cuando debemos poder manejar estas complicaciones con las alternativas no quirúrgicas a la intubación. Existen numerosos dispositivos no quirúrgicos para el manejo de la vía aérea y hemos elegidos los que la mayoría de los estudios muestran, como el sucesor de la laringoscopia tradicional, los video laringoscopios.

Los videos laringoscopios se muestran como un alternativa segura y eficaz en el manejo de la vía aérea y queremos determinar si su implementación en diferentes áreas hospitalarias tales con el quirófano y la unidad de terapia intensiva muestra su superioridad versus el laringoscopia convencional.

Justificacion

Diversas son las investigaciones en el manejo de la vía aérea realizadas a nivel mundial, comparando diferentes dispositivos no quirúrgicos.  Esto, ha permitido conocer sus diferentes modalidades de manejo y nos ha mostrado sus ventajas y desventajas.

Realizamos  esta investigación, para demostrar si estos nuevos métodos son una alternativa eficaz, rápida y segura en el manejo de la vía aérea.

 A su vez, para entrenar a los encargados de manejar la vía aérea y darles las herramientas necesarias para poder solucionar inconvenientes que se suelen presentar habitualmente en el manejo del paciente electivo y critico, evitando así las complicaciones.

Conocer si realmente, estos dispositivos representa una opción en el manejo dela vía aérea, para luego plantearnos posibles guías locales de manejo de la misma

Para aprender mas sobre el tema se debe tener pendientes estos conceptos

Vía aérea: El conocimiento de la anatomía de la vía aérea es esencial para su correcto abordaje. Posibilita el entrenamiento de las diferentes maniobras para permeabilizarlas y protegerlas.

Nariz: Es la principal vía de ingreso del aire y representa dos tercios de la resistencia total al flujo del aire. Participa en la:

Filtración dela aire

Humidificación del aire

Calentamiento del aire

Es una pirámide ósea y cartilaginosa, formada por los huesos propios, que son dos huesos planos que se ubican a cada lado de la espinal nasal del hueso frontal. Posee dos cartílagos: los triangulares y los alares que son los que le dan la forma y mantienen las narinas abiertas. Se componen de dos fosas a cada lado del tabique nasal, y cada una de estas fosas tiene un piso un techo y dos paredes laterales. La nariz esta irrigada por ramas maxila y oftálmica ramas de la arteria carótida externa. La arteria esfenopalatina rama de la maxilar es la responsable de la irrigación de la mayor parte del septum y de las paredes laterales. El drenaje venoso que acompañan as arterias y drenan en el plexo longitudinal superior. La inervación sensitiva está dada por la rama pterigoidea de la división maxilar del nervio trigémino.

Cavidad oral

Esta limitada por la arcada dental, los paladares duro y blando , la lengua y por los pilares. Los pilares se agrupan en dos pares, un para anterior(glosopalatino) y un para posterior(faringopalatino). Están constituidos por un tejido muy friable y suele lesionarse con frecuencia durante la laringoscopia. Entre los pilares se ubican las amígdalas.

El paladar blando esta compuesto de músculos y cubierto por mucosa, su función es asistir e el cierre de la cavidad nasal durante la deglución y mantener la permeabilidad de la faringe en la respiración normal.

EL esqueleto de a boca  esta compuesto por el maxilar inferior, este hueso es el único huevo móvil del cráneo y tiene un papel importante en la intubación endotraqueal. Se une al cráneo por la articulación temporomandibular, que le permite la movilización en varios sentidos y cualquier limitación en este movimiento, suele dificultad la visión de la avía aérea por laringoscopia directa.

El techo de la boca corresponde al maxilar superior, que conforma el paladar duro. Este suele presentar malformaciones como paladar hendidura, incisivos centinelas y la hipertrofia de las amígdalas colaboran a la dificultad en la intubación.

Lengua

Es una estructura muscular que se involucra en la palabra, el gusto y la deglución. Se sitúa en el piso de la cavidad oral y se sostiene por su unión con el hueso hioides, el maxilar inferior, los proceso etmoidales, paladar blando y las paredes de la faringe.

En los pacientes inconscientes o relajados en decúbito supino hace que la lengua se desplace hacia las fauces produciendo obstrucción de la vía aérea.

La inervación de la lengua en los dos tercios anteriores es por el n. trigémino y del nervio facial para el gusto Los dos tercios posteriores esta inervada por el glosofaríngeo.

Faringe

Formación medial musculo membranosa que se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides a nivel de la sexta vertebra cervical . Tiene una longitud promedio de 15 centímetros, en forma de con invertido, cuyo diámetro mayor esta a nivel del hueso hioides. Se divide en tres partes: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.

Nasofaringe: esta formada por los conductos nasales, tabique, los cornetes y las vegetaciones adenoideas. Está inervada principalmente por ramas del trigémino (V par craneal) y del glosofaringeo. La mucosa de la nariz está inervada por delante por la rama oftálmica del nervio trigémino (nasal interno) y por detrás por la rama maxilar (n. esfeno palatino). Los nervios palatinos que proceden del N. trigémino y del N. facial, proporcionan las fibras sensibles para el paladar duro y blando respectivamente

Orofaringe: Formada por la cavidad oral, dentadura, úvula y lengua. El N. glosofaríngeo inerva las amígdalas, techo de la faringe y la superficie inferior del paladar blando. La 2/3 anteriores de la lengua están inervados por la rama mandibular del trigémino y el 1/3 posterior de la lengua y la úvula están inervados por el glosofaríngeo (IX).

Las Adenoides (amígdalas faríngeas): son órganos linfoides cubiertas de epitelio ciliado que descansan sobre el techo y pared posterior de la nasofaringe. Se atrofian cerca de la pubertad y cuando están hipertrofiadas causan una obstrucción parcial y dificultad al paso de un tubo naso traqueal, por esta razón hay que tener mucho cuidado al utilizar esta vía, sobre todo en niños pequeños en donde no se recomienda esta vía de entubación, por el peligro de crear una falsa vía, perforaciones y hemorragia.

La faringe esta compuesta por tres músculos constrictores: superior, medio e inferior. Estos músculos están inervado por el nervio vago ( X) cuya función es propulsar el bolo alimenticio al esófago. Mas internamente se ubican los músculos estilofaríngeos, palatofaringeos y salpingofaringeos que elevan la laringe durante la deglución; este movimiento evita que los alimentos penetren a la vía aérea.

Laringe

Estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior.

Las laringes entre los géneros difieren en tamaño hasta la pubertad, después la de la mujer crece un poco menor que la del hombre.

	Hombres	Mujeres
Longitud	44 Mm.	36 Mm.
Diámetro transverso	43 Mm.	41 Mm.
Diámetro anteroposterior	36 Mm.	26 Mm.

Se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Las funciones básicas de la laringe en orden de importancia son tres:

·                    Protección

·                    Respiración

·                    Fonación

·                    Protección: es la función más antigua de la laringe, actúa como esfínter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmón. Para lo cuál utiliza los siguientes mecanismos:

o        Cierre de la apertura laríngea

o        Cierre de la glotis

o        Cese de la respiración

o        Reflejo de la tos

·                    Respiración: durante la respiración las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulación del intercambio gaseoso con el pulmón y el mantenimiento del equilibrio ácido-base.

·                    Fonación: Los cambios en la tensión y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura glótica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz.

 Este tono formado por la vibración de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla.

 El esqueleto laríngeo está formado por seis cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.

Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares.

Cartílago tiroide: cartílago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Es el mayor de  los 9 cartílagos que componen el esqueleto de la laringe. Consiste en dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media. Sobre el punto de fusión se encuentra la escotadura tiroídea. Estas láminas divergen hacia atrás formando un ángulo que en el hombre es de 90º y en la mujer de 120º. Desde el borde posterior de cada lámina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la inserción del ligamento tiro hioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartílago cricoides.

Cartílago Cricoides: Cartílago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartílago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una lámina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unión del arco con la lámina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cartílago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulación con el cartílago aritenoides. El cartílago cricoides forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo, y su preservación es esencial para mantener cerrada la vía aérea.

3. Epiglotis: Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. Es el único anillo completo de la laringe y es el soporte de las estructuras laríngeas posteriores. Al ser completo su desplazamiento  hacia atrás ocluye el esófago pudiendo prevenir la regurgitación gástrica. Entre el cartílago cricoides y tiroide existe una membrana llamada cricotiroidea, elástica y fibrosa que mantiene la luz de la laringe. Tiene una superficie aproximada de 0.5-1.2 centímetros de alto y 2.2 de ancho. Se localiza como una pequeña depresión 2 ó 3 cm por debajo de la prominencia laríngea y esta directamente debajo de la piel con poco tejido subcutáneo. Esta membrana carece de estructuras vasculares y nerviosas aunque la arteria cricoideas ramas de la tiroidea superior se anastomosa en el borde superior a ambos lados de la membrana, por lo que cualquier procedimiento invasivo debe realizarse en la región medial y en el tercio inferior de la membrana.  La delgada porción inferior se inserta a través del ligamento tiroepiglótico al ángulo entre las láminas tiroideas, bajo la escotadura tiroídea. La ancha porción superior se dirige hacia arriba y hacia atrás. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. Su borde superior es libre. En su cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la línea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepiglótico medio y a cada lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan hacia la faringe. La depresión que se forma a cada lado del pliegue glosoepiglótico medio se conoce como Vallécula. Desde cada lado de la epiglotis la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartílagos aritenoides Este se conoce como pliegue ariepiglótico.

4. Cartílago aritenoides:

Son dos cartílagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vértice se curva hacia atrás y medialmente para la articulación con el cartílago corniculado. El ángulo lateral se prolonga hacia atrás y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de músculos intrínsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. El ángulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal

5. Cartílago Corniculado o de Santorini:

Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglóticos.

6. Cartílago Cuneiforme o de Wrisberg:

Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue ariepiglótico, al cual también confieren rigidez.

Estructuralmente la laringe se divide en tres regiones. Glotis, supraglotis y subglotis.

La glotis involucra las cuerdas vocales y se localiza en el borde superior del cartílago cricoides. Representa la porción más estrecha de la vía aérea de un adulto. Las cuerdas vocales se unen al cartílago tiroides en el frente y a los cartílagos aritenoides por detrás. Los cartílagos aritenoides son dos formaciones que combinadas con los cartílagos corniculado y cuneiforme se encargan de tensar las cuerdas vocales y controlar la fonación. Las cuerdas vocales se ubican a 1-2 cm sobre el espacio cricotiroideo y están protegidas por el cartílago tiroideo, lo que minimiza su lesión durante la intubación.

Músculos de la laringe

Los músculos que actúan en el movimiento de la laringe se dividen en dos grupos. La musculatura extrínseca eleva, deprime y contrae la laringe, en cambio la intrínseca produce abducción, aducción y cambios en la tensión de las cuerdas vocales. Entre los músculos extrínsecos infrahioideos están el homohioideo, esternohioideo y el esternotiroideo y son depresores de la laringe (Figura 2). El músculo tirohioideo, aunque es infrahioideo, aproxima el hueso hioides al cartílago tiroides. Los músculos suprahioideos, que incluyen al estilo hioideo, digástrico, genihioideo y el estilofaríngeo elevan la laringe.

1. Músculo cricotiroideo, 2. Músculo tiroaritenoideo, 3. Ligamento vocal, 4. Cartílago tiroides, 5. Apófisis vocal del cartílago aritenoides, 6. Apófisis muscular del cartílago aritenoides, 7. Cartílago cricoides, 8. Músculo interaritenoideo, 9. Músculo cricoaritenoideo posterior, 10. Músculo cricoaritenoideo lateral.

Los músculos intrínsecos de la laringe son el cricotiroideo, cricoaritenoideos lateral y posterior, los aritenoideos (el transverso y el oblicuo) y los tiroaritenoideos (interno y externo). El músculo cricotiroideo tiene dos porciones, la parte recta, que cierra el ángulo visor y de esta forma tensiona la cuerda vocal ipsilateral, y la parte oblicua, que subluxa la articulación cricotiroidea.

El músculo cricoaritenoideo posterior se inserta de la superficie posterior de la lámina cricoidea y su otro extremo lo hace en la apófisis muscular del cartílago aritenoides. El cricoaritenoideo lateral se origina en el borde superior del arco cricoideo lateral y se inserta en el aspecto anterior de la apófisis muscular del aritenoides. La función muscular de este grupo es más compleja de lo que se creía. Cuando se contrae el músculo cricoaritenoideo posterior produce un giro posterior al aritenoides fijándolo antero-posteriormente. Al contraerse el cricoaritenoideo lateral hay un deslizamiento de la articulación cricoaritenoidea produciéndose la abducción de la cuerda vocal. Esto solo se entiende cuando se ve el pliegue vocal como una estructura pentagonal y no triangular.

HIPÓTESIS

"El empleo de videolaringosocpio para la intubación endotraqueal es mas fácil, rápido y efectivo que la laringoscopia convencional en los pacientes de unidad de cuidado intensivo y de anestesia."

Según las variables que se puede estudiar a la hora de una intubacion endotraqueal

NOMBRE DE LA VARIABLE	ESCALA DE MEDICION	TIEMPO DE MEDICION
Edad	Años	Previo a la inducción
Sexo	Hombre: H Mujer: M	Previo a la inducción
Peso	Es la fuerza que ejerce sobre dicho cuerpo la gravedad de un objeto masivo en la actualidad medido en libras o kilogramos.	Previo a la inducción
Diagnóstico de ingreso UCI	Médico Quirúrgico	Previo a la inducción
Apertura oral	Es la distancia con la boca abierta interincisivos. Se valora en 3 grados Grado 1 mayor o igual 5 cm Grado II De 3,5-5 cm Grado III < de 3.5 cm	En la unidad pre-anestésica
Distancia tiromentoniana	Se valora la distancia entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón .Clase I: > 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad) Clase II: 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad) .Clase III: < 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles)	En la unidad pre-anestésica
Distancia esternomentoniana	Paciente sedente, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Se valora la longitud de una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón Clase I: > 13 cm Clase II: 12 a 13 cm Clase III: 11 a 12 cm Clase IV: < 11 cm	En la unida pre-anestésica
Clasificación de Mallampati	Paciente sentado abre la boca. Clase I visión de úvula, garganta, paladar blando y pilares amigdalinos. pilares amigdalinos. Clase Pilares amigdalinos no visible. Clase III sólo de ve paladar blando Clase IV No se ve el paladar blando	En la unidad pre-anestésica
Tiempo de intubación	Tempo que tarda en realizar la intubación desde la apertura oral hasta que se introduce el tubo endotraqueal	En  quirófano y en UCI .
Intentos de intubación	Número de veces que se realiza la laringoscopia hasta la intubación	En quirófano y en UCI
Rango de extensión de cabeza y cuello	Valorar de la movilidad en 3 grados (cuanto menor sea el grado de movilidad, mayor será la dificultad de la vía aérea) de la hiperextensión de la cabeza. >100º El dedo índice colocado en el mentón se eleva más que el de la prominencia occipital. ± 90º Los dos dedos índices quedan situados en el 1- Exploración delante del paciente: test de Mallampati Samsoon y valoración de la apertura oral. 2- Exploración del perfil del paciente: valoración del grado de subluxación mandibular, movimiento de cabeza y cuello, distancia mismo plano. < 80º El dedo índice del mentón queda por debajo del de la prominencia occipital.	En quirófano y UCI

Bibliografia

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